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Intérêt de la Protéine P16 dans le Triage des Bas Grades ?

mercredi 10 décembre 2008, par bluegyn_spip

En théorie

- Au commencement est le virus dit HPV-HR (en français PVH-Haut Risque)

  • Il faut savoir que c’est un adénovirus, c’est important, car l’ADN c’est du message génétique [1]
  • Qui va s’introduire dans la cellule, puis dans son noyau, neutralisant les systèmes d’alarme et accaparant sa machinerie génique pour sa propre réplication,

* Le signal de l’invasion et de la prise de contrôle du cycle cellulaire c’est la sur-expression de protéine régulatrice P16, (on parle de "dérégulation")

- Cette sur-expression est retrouvée sur les Lames de Cytologie à l’aide d’un anticorps coloré spécifique qui se fixe sur la P16 par une technique d’immuno-histo-chimie.

  • Les lames qui portent le "tatouage P16" portent donc, stricto sensu, le stigmate de la cancérisation

HISTOLOGIE

MARQUAGE P16


Il ne faut donc pas confondre

HPV-16

- Qui est le signe d’une exposition à un risque oncogène

  • Et donc la preuve quasi indiscutable d’une activité sexuelle
    • Ni plus, ni moins.

Et

P-16

- Qui serait déjà le signe du démarrage de l’oncogénèse

  • Puisque le cycle cellulaire dérégulé est en danger


- En théorie toujours

  • car comme pour le Gardasil on ne manipule ici que des schémas hautement probables mais absolument pas démontrés en chronologie clinique)
  • Il n’y a donc :

Pas de P16 sans HPV-16,

  • Mais il peut y avoir des

HPV-16 sans P-16

(cas du virus présent mais non pénétrant)

- En clair

  • Ce n’est pas parce qu’on a des rapports sexuels depuis plus d’un an qu’on va obligatoirement développer un cancer du col.


ETUDES

- A partir de la on nous présente des études :

- Qui tendraient à superposer la valeur prédictive négative rassurante de l’HPV-HR avec celle de la P-16

- Et démontreraient l’intérêt de la P16 chez les femmes Viro Positives afin d’augmenter sensiblement la spécificité de l’évolution possible vers le haut grade,


- Ces études récentes méritent d’être reconfimées eu égard au faible

niveau de preuve de certaines d’entre elles :

  • Effectif réduit de faible puissance (moins de 100 cas)
  • Études rétrospectives (sur des dossiers archivés)
  • Absence de randomisation des cas et des contrôles (biais de sélection)
  • Et enfin conflit industriel par l’intérêt commercial non dissimulé sur le site MTM, à ne présenter que les études qui lui seraient favorables

- On sait pas exemple que le portage HPV à haut risque n’a aucune signification pathologique démontrée, en particulier chez les jeunes

  • C’est uniquement la Persistance du Virus qui signerait la pathologie
  • Il ne faut donc par comparer la présence de l’HPV avec la présence de la P16, mais la persistance HPV versus présence P16
    • car la persistance de l’HPV est beaucoup plus le témoin d’une immunité de l’hôte que de l’agressivité d’un virus.


- Association between high risk HPV viral load, p16ink4a expression

- The Negative Predictive Value of p16INK4a

- Mtm’s CINtec Cytology Kit has higher specificity than HR-HPV testing

- Divers


En pratique

FROTTIS / CYTOLOGIE / DÉPISTAGE

La P16 serait peut être bien utile pour trier les frottis bas grade ou Asc

- Puisqu’il semble démontré :

  1. qu’un Bas Grade P16-Négatif n’évolue pas vers le haut grade (a fortiori un Asc-US)
  1. qu’un Asc-H P16 négatif n’est rien d’autre qu’une métaplasie immature bénigne [2]
  1. et qu’un ASC-H P16-Plus on appelle aussi ça un haut grade

- Mais elle n’est pour le moment

  • pas remboursée sur les frottis,
  • mais uniquement sur les Biopsies

Ex. Métaplasie Immature bénigne / Marquage P16-Négatif

Ex. Dysplasie Sévère / CIN-3 / Tatouage-P16-Positif


BIOPSIE / HISTOLOGIE / DIAGNOSTIC CONDUITE A TENIR

- Procédons par élimination devant nos Biopsies :

HAUTS GRADES / CIN2-CIN3 / High-SIL

- La P16 est sans intérêt sur les Hauts Grades, (consensus)

  • car elle ne change rien à la prise en charge
    • qui de toute façon est claire et stéréotypée

Dans les Bas Grades / CIN1 / Low-SIL

- L’histologie est obligatoire dans les Frottis Bas Grade,

  • Car le BG cytologique cache plus d’une fois sur 10 un Haut grade histologique

Je fais donc ma Biopsie

- Si la Biopsie montre effectivement un Haut Grade

  • > 1 cas sur 10)
    • La P16 est encore une fois sans intérêt (cf supra)
    • C’est un Haut grade, inutile de bricoler, il faut traiter.

- Si la Biopsie confirme le CIN1 Bas grade

  • < 9 cas sur10)
    • Alors la P16 pourrait prendre la tout son intérêt

- Positive elle incite soit à traiter soit à surveiller de près

- Négative elle évite le traitement et repousse la surveillance

- La question est :

  • Qu’est ce que surveiller de près ?
  • Qu’est ce que surveiller de loin ?
  • Le traitement par Laser a-t-il vraiment démontré son efficacité ?

Dans les ASCUS

  1. Soit je fais une Biopsie d’emblée
  1. Soit je fais un typage de triage

Triage ASCUS + TYPAGE

- Si le typage est négatif

  • Je m’arrête la et je contrôle dans un an (consensus)
  • La P16 est donc inutile puisqu’il n’y a pas de message oncogène

- Si le typage est positif

  • Alors je fais une Biopsie (cf infra) [3]

Si je fais une Biopsie d’emblée

- dans un peu moins d’un cas sur 10 je trouve un Haut Grade

  • P16 inutile, l’oncogènèse étant déjà amorcée

- En cas de bas grade, je me réfère au chapitre précédent

  • Positive => je suis actif
  • Négatif => je temporise

La question est :

- En l’absence de lésion, y a t il un intérêt à la P16

  • Par exemple frottis Bas Grade + Biopsie = Métaplasie
    • Que donne la P16 ?

- A priori si la Biopsie a tapé a coté de la lésion,

- elle a par définition aussi tapé à coté de la SurExpression P16

  • donc encore une fois inutile en histologie
  • A discuter en Cytologie (mais 50 euros non remboursés)

En conclusion

P16 UTILE

- CYTOLOGIE

- P16 utile pour trier les frottis Bas Grade ou Asc (US ou H) (mais pas remboursé)

- HISTOLOGIE

- P16 Utile pour savoir quels Bas Grades surveiller de près (ou traiter par Laser)

P16 INUTILE

  1. P16 Inutile dans les Hauts grades (consensus)
  1. P16 Inutile dans les frottis normaux (à discuter)
  1. P16 inutile dans les Typage Négatifs (à priori)


[1On parle de "chromosome infectant"

[2Alors que HPV-16 est pratiquement toujours positif donc non décisionnel)

[3Personnellement je ne m’encombre plus du typage viral, sauf dans les cas ou je suis quasi sur qu’il va être négatif, je fais la Biopsie d’emblée à chaque fois

Messages

  • Bonjour,

    je pense que la P16 peut aussi avoir un intérêt sur les biopsies de col lorsqu’on hésite entre un CIN1 et un CIN2 (ce n’est pas si rare).

    Qu’en pensez vous ?

    Nicolas JOSSELIN

    • - Je n’ai pas de réponse à cette question,

      - D’ailleurs je ne me la pose même pas

      - L’intérêt du triage est de savoir si oui ou non il faut reconvoquer notre patiente pour lui pratiquer une biopsie

      - A partir du moment ou l’on obtient une HISTOLOGIE, l’intérêt de savoir si oui ou non, on est positif pour le virus ou autre chose devient beaucoup plus secondaire, car c’est la lésion qui induit la conduite à tenir

      - Est ce qu’une CIN1 P16+ aujourd’hui, sera un CIN2 demain ?

      - De toute façon on ne va pas coniser un CIN1 sous prétexte qu’elle est P16+ sur toute la hauteur de l’épithélium ?


      - Par contre la p16 serait beaucoup plus utile sur les Frottis, car la cytologie est beaucoup moins décisionnelle que l’histologie,

      - On pourrait par exemple choisir de recontrôler à 1 an les Frottis CIN1 P16-

      - Et de ne réserver les Biopsies ou les contrôles à 6 mois qu’aux Frottis

      CIN1 P16+


      - Dans l’absolu, pour une femme HPV_HR-NEG (P16 je ne sais pas)

      • Il serait même inutile de renouveler les frottis
      • Un simple contrôle HPV trisannuel pourrait être suffisant

      - Enfin le dernier problème est qu’un Frottis c’est quand même 4 fois moins cher qu’un typage ou qu’une P16,

      • On serait donc moins cher avec un Frottis tous les ans, qu’avec un Typage tous les 3 ans
      • Mais est on plus efficace ???
    • entièrement d accord et meme pour les cin 2 femme jeune nullipare par exemple pour eviter le sur traitement et ses conséquence fâcheuses.BLIDA