Intérêt de la Protéine P16 dans le Triage des Bas Grades ?

En théorie

 Au commencement est le virus dit HPV-HR (en français PVH-Haut Risque)

• Il faut savoir que c’est un adénovirus, c’est important, car l’ADN c’est du message génétique [1]

• Qui va s’introduire dans la cellule, puis dans son noyau, neutralisant les systèmes d’alarme et accaparant sa machinerie génique pour sa propre réplication,

* Le signal de l’invasion et de la prise de contrôle du cycle cellulaire c’est la sur-expression de protéine régulatrice P16, (on parle de "dérégulation")

 Cette sur-expression est retrouvée sur les Lames de Cytologie à l’aide d’un anticorps coloré spécifique qui se fixe sur la P16 par une technique d’immuno-histo-chimie.

• Les lames qui portent le "tatouage P16" portent donc, stricto sensu, le stigmate de la cancérisation

HISTOLOGIE

MARQUAGE P16

Il ne faut donc pas confondre

HPV-16

 Qui est le signe d’une exposition à un risque oncogène

• Et donc la preuve quasi indiscutable d’une activité sexuelle

• • Ni plus, ni moins.

Et

P-16

 Qui serait déjà le signe du démarrage de l’oncogénèse

• Puisque le cycle cellulaire dérégulé est en danger

 En théorie toujours

• car comme pour le Gardasil on ne manipule ici que des schémas hautement probables mais absolument pas démontrés en chronologie clinique)

• Il n’y a donc :

Pas de P16 sans HPV-16,

• Mais il peut y avoir des

HPV-16 sans P-16

(cas du virus présent mais non pénétrant)

 En clair

• Ce n’est pas parce qu’on a des rapports sexuels depuis plus d’un an qu’on va obligatoirement développer un cancer du col.

ETUDES

 A partir de la on nous présente des études :

 Qui tendraient à superposer la valeur prédictive négative rassurante de l’HPV-HR avec celle de la P-16

 Et démontreraient l’intérêt de la P16 chez les femmes Viro Positives afin d’augmenter sensiblement la spécificité de l’évolution possible vers le haut grade,

 Ces études récentes méritent d’être reconfimées eu égard au faible

niveau de preuve de certaines d’entre elles :

• Effectif réduit de faible puissance (moins de 100 cas)

• Études rétrospectives (sur des dossiers archivés)

• Absence de randomisation des cas et des contrôles (biais de sélection)

• Et enfin conflit industriel par l’intérêt commercial non dissimulé sur le site MTM, à ne présenter que les études qui lui seraient favorables

 Association between high risk HPV viral load, p16ink4a expression

 The Negative Predictive Value of p16INK4a

 Mtm’s CINtec Cytology Kit has higher specificity than HR-HPV testing

 Divers

En pratique

FROTTIS / CYTOLOGIE / DÉPISTAGE

La P16 serait peut être bien utile pour trier les frottis bas grade ou Asc

 Puisqu’il semble démontré :

1. qu’un Bas Grade P16-Négatif n’évolue pas vers le haut grade (a fortiori un Asc-US)

1. qu’un Asc-H P16 négatif n’est rien d’autre qu’une métaplasie immature bénigne [2]

1. et qu’un ASC-H P16-Plus on appelle aussi ça un haut grade

 Mais elle n’est pour le moment

• pas remboursée sur les frottis,

• mais uniquement sur les Biopsies

Ex. Métaplasie Immature bénigne / Marquage P16-Négatif

Ex. Dysplasie Sévère / CIN-3 / Tatouage-P16-Positif

BIOPSIE / HISTOLOGIE / DIAGNOSTIC CONDUITE A TENIR

 Procédons par élimination devant nos Biopsies :

HAUTS GRADES / CIN2-CIN3 / High-SIL

 La P16 est sans intérêt sur les Hauts Grades, (consensus)

• car elle ne change rien à la prise en charge

• • qui de toute façon est claire et stéréotypée

Dans les Bas Grades / CIN1 / Low-SIL

 L’histologie est obligatoire dans les Frottis Bas Grade,

• Car le BG cytologique cache plus d’une fois sur 10 un Haut grade histologique

Je fais donc ma Biopsie

 Si la Biopsie montre effectivement un Haut Grade

• > 1 cas sur 10)

• • La P16 est encore une fois sans intérêt (cf supra)

• • C’est un Haut grade, inutile de bricoler, il faut traiter.

 Si la Biopsie confirme le CIN1 Bas grade

• < 9 cas sur10)

• • Alors la P16 pourrait prendre la tout son intérêt

 Positive elle incite soit à traiter soit à surveiller de près

 Négative elle évite le traitement et repousse la surveillance

 La question est :

• Qu’est ce que surveiller de près ?

• Qu’est ce que surveiller de loin ?

• Le traitement par Laser a-t-il vraiment démontré son efficacité ?

Dans les ASCUS

1. Soit je fais une Biopsie d’emblée

1. Soit je fais un typage de triage

Triage ASCUS + TYPAGE

 Si le typage est négatif

• Je m’arrête la et je contrôle dans un an (consensus)

• La P16 est donc inutile puisqu’il n’y a pas de message oncogène

 Si le typage est positif

• Alors je fais une Biopsie (cf infra) [3]

Si je fais une Biopsie d’emblée

 dans un peu moins d’un cas sur 10 je trouve un Haut Grade

• P16 inutile, l’oncogènèse étant déjà amorcée

 En cas de bas grade, je me réfère au chapitre précédent

• Positive => je suis actif

• Négatif => je temporise

La question est :

 En l’absence de lésion, y a t il un intérêt à la P16

• Par exemple frottis Bas Grade + Biopsie = Métaplasie

• • Que donne la P16 ?

 A priori si la Biopsie a tapé a coté de la lésion,

 elle a par définition aussi tapé à coté de la SurExpression P16

• donc encore une fois inutile en histologie

• A discuter en Cytologie (mais 50 euros non remboursés)

En conclusion

P16 UTILE

 CYTOLOGIE

 P16 utile pour trier les frottis Bas Grade ou Asc (US ou H) (mais pas remboursé)

 HISTOLOGIE

 P16 Utile pour savoir quels Bas Grades surveiller de près (ou traiter par Laser)

P16 INUTILE

1. P16 Inutile dans les Hauts grades (consensus)

1. P16 Inutile dans les frottis normaux (à discuter)

1. P16 inutile dans les Typage Négatifs (à priori)