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T21, Trisogramme
T21 : Exemple 1
Calcul de risque et prise de décision
mercredi 23 août 2006, par
Depuis quelques jours que je lis ces débats (très intéressants au demeurant !) sur le dépistage de la Trisomie 21, j’aimerais avoir les avis des colistiers sur l’histoire suivante
IIG, 26 ans : ATCD : 1er enfant : Echo 1er T nuque "normale", triplo test à 1/250, ==> amniocentèse normale.
Cette grossesse : echo 1er T : LLC 71 et nuque à 1.6 mm - triplo test à 1/160, recalculé à 1/919..
Quel serait votre conseil ? amnio ou pas ?
Je vous dirais la suite...plus tard
- Trisogramme 26 ans
Merci de cet exemple concret très
intéressant, car effectivement, nous n’avons aucun besoin d’aide dans les
situations claires (Toutes Blanches ou Toutes Noires) , Et cela fait une
excellente application à la théorie de l’Echiquier Gris, mettre selon tout ce
qui a été dit le principe à l’épreuve pour savoir s’il tient la route dans la
vraie vie.
SITUATION REELLE
- Cette jeune femme de 26 ans me consulte donc pour second avis
Je recalcule son Risque sur mon Trisogramme construit sur les
travaux de Brideron (notre grand maître)
http://bluegyn.com/spip
sur les abaques de Herman (très facilement exploitables pour le Calcul de LR de
la Nuque sur son papier)
http://bluegyn.com/spip
Voila
le résultat
************************
Calcul du
risque combiné
************************
Date = 23/08/2006
Risque lié à
l’âge = 1/1286
LCC = 71 mm
CN =1,6 mm
LR = 0,18
Risque lié à
la Nuque = 1/7147
Risque du SéroTest =
1/160
=======================
Risque Combiné =
1/889
=======================
L’amniocentèse ne semble pas
justifiée par ce risque.
La situation correspond à cet exemple
de la femme de 20 ans cité dans le message précédent
Cette femme a 20 ans
=> Suis je Vraiment Rassuré
?
=> Qu’est ce qui pourrait m’inquiéter ?
=> Si je le trouve qu’est
ce qui pourrait m’inquiéter encore plus ?
=> Si je le trouve alors je n’ai
vraiment plus aucune raison d’être rassuré !
J’applique
maintenant le principe Bayésien
=> Le principe de ce raisonnement est de
"Mettre une Hypothèse à l’épreuve",
Puis
d’analyser sa survie.
A l’aide des 3 préceptes d’anticipation
1- Si l’hypothèse est confortée par l’épreuve
=> alors
ma probabilité d’avoir raison est DECUPLEE (et non doublée)
2- Si mon hypothèse échoue après l’épreuve
=> alors ma
probabilité d’avoir raison est DECIMEE (et non simplement
diminuée)
3- A chaque fois qu’une valeur est à la
limite d’une zone de décision, (qu’elle soit juste au dessus ou juste en
dessous)
=> je suis en droit de soumettre cette nouvelle valeur à une
nouvelle épreuve et ce
jusqu’à ce que ma probabilité d’avoir raison ou d’avoir tort se trouve dans une
zone franche et non ambiguë.
Il suffit maintenant de reprendre
les données du calcul avec ses 3 Crayons de Couleur
- Vert = je suis rassuré
- Rouge = je suis inquiet
- Orange (ici gris) = J’hésite
************************
Calcul du risque
combiné
************************
Date = 23/08/2006
- Risque lié à l’âge = 1/1286
LCC = 71 mm
CN =1,6 mm
LR = 0,179961278006492
- Risque lié à la Nuque = 1/7147
- Risque du SéroTest = 1/160
=======================
- Risque Combiné = 1/889
=======================
L’amniocentèse ne semble
pas justifiée par ce risque.
*Remarquez que le risque
combiné apparaît en GRIS (j’hésite) et non en VERT (je suis rassuré) (c’est tout
le principe du raisonnement qui va suivre)
++++
1ere
réflexion
Fallait-il demander un TriploTest ???
- Cette
question est judicieuse puisque avec un LR de nuque à 0,18 nous étions déjà
"Plus Rassuré que Rassuré"
OR il
apparait ici un 4° facteur qu’il ne faut JAMAIS négliger en matière de stratégie
décisionnelle (et dont les médecins ne parlent jamais
=> "Le Coefficient d’Aversion"
http://bluegyn.com/spip
-Qu’est ce
que je risque si je me trompe ?
Et la autre paradoxe la réponse est
radicalement opposée à 20 ans et à 40 ans
-A 20 ans je risque de laisser
passer un Trisomique et je n’en voudrais jamais plus d’autre !
-A 40 ans
je de risque sacrifier le dernier enfant normal et je ne pourrais jamais
plus en avoir d’autre !
Je corrige donc mon hypothèse
Cette femme a 20 ans
=> Suis je Vraiment Rassuré avec une
Nuque à 1,6 ?
=> Qu’est ce qui
pourrait m’inquiéter ?
Et je fais donc mon TriploTest
(personnellement à 20 ans je le fais toujours, car mon coef d’aversion CARE
est à son maximum)
+++
2eme erreur
Si je décide de
1- faire mon TriploTest selon les préceptes
probabilistes prévisionnels
=> je dois avant toute chose décider
de
2- l’ interpréter de même selon les mêmes préceptes.
Je n’ai plus
du tout devant moi un jeu tout neuf de 54 cartes ou je dois trouver l’AS DE
PIQUE, mais un jeu de 54 cartes ou un grand nombre d’entre elles m’ont déjà été
dévoilées
D’ABORD JE CONSTRUIS MON HYPOTHESE
=> Qu’est ce que j’attends de ce test ?
La
réponse est très simple, j’attends tout simplement d’être rassuré !
QUESTION
=> C’est quoi être
rassuré en Chiffres ?
Supérieur à 250 = certainement pas !!!
Nous nous attendons donc à Recevoir
Dans le Meilleur des cas un
triplo Test conforme à la Nuque
= 1/7000
Et dans le pire des cas
un TriploTest conforme à L’age
= 1/1300
(Vous remarquez
que je mets allègrement les 1/250 à la corbeille, puisque maintenant nous avons
une référence personnalisée)
Résultat
=>
1/889
Vous êtes rassurés vous avec ça ?
Vous n’avez pas à être
rassurés, car dans un cas nous sommes dans une zone NOIRE, et dans l’autre dans
une zone GRISE !
Rappelez vous
"
Si mon
hypothèse est malmenée
=> alors ma probabilité d’avoir raison est DECIMEE
(et non simplement diminuée)
Faut il faire une amniocentèse
pour autant ?
Certainement Non car à la question
"Suis-je suffisamment
inquiet pour demander un amniocentèse ?"
Je dois répondre NON car :
- Ma nuque était très
rassurante et je n’ai aucune confiance réelle en la biologuie
- On a un ATCD d’amniocentèse forcée pour rien
J’applique
donc la récursivité et je demande un NOUVEAU JOKER car je ne peux pas prendre de
décision
3- A chaque fois qu’une valeur est à la
limite d’une zone de décision, (qu’elle soit juste au dessus ou juste en
dessous)
=> je suis en droit de soumettre cette nouvelle valeur à une
nouvelle épreuve et ce jusqu’à ce que ma probabilité d’avoir raison ou d’avoir
tort se trouve dans une zone franche et non ambiguë.
Cette
femme a 20 ans
=> Suis je Vraiment Rassuré par la Nuque = OUI ?
=>
Qu’est ce qui pourrait m’inquiéter ?
=> Si je le trouve qu’est ce qui
pourrait m’inquiéter encore plus ?
=> Suis je
Vraiment Rassuré par le TriploTest = NON ?
=> Qu’est ce qui
pourrait m’inquiéter encore plus ?
2 JOKERS sont proposés
1 ECHO DE
RATTRAPAGE
- 18 SA Sonogramme génétique à la recherche de petits signes
(Nuque, Nez)
- 22 SA Morpho de référence par une sommité locale
-
Amniocentèse secondaire
2 Amniocentèse d’emblée
Alors la
effectivement c’est a la femme de choisir la solution car c’est elle et elle
seule qui en assumera les conséquences
Dans mon expérience et dans ce
cas si la femme me demande mon avis
-Je ne propose pas
d’amniocentèse
-Mais je l’impose si le moindre signe est trouvé en
échographie par référent local
Pourquoi
-Parce que nous avons tous
dans nos séries des femmes avec des TriploTests à répétitions catastrophique (1
sur 17) qui répètent les amniocentèses, avec à terme des enfants
normaux
MAIS, MAIS ,MAIS
-Rappelons que la théorie de l’échiquier est
bien une science de l’échec !
Et ici c’est écrit noir sur blanc
=> Je suis absolument sur de me tromper une fois sur 800 !
Au total comme cela a été
dit
-L’Amniocentèse est proposée mais pas imposée
-En l’absence
d’amniocentèse, il est indispensable (obligation de moyens) que cette femme soit
vue par la meilleure barrette de la région.
-Petit conseil : Réévaluer l’âge
gestationnel car à 8 jours près le risque du Triplotest varie TRES FORTEMENT, ce
qui évidemment changerait tout le raisonnement.
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La suite la
suite ...
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