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CIN2 = Ascus Histologique ?

mercredi 30 mars 2011, par bluegyn_spip

- Un thème largement axé autour du CIN2 cette année aux ateliers de Colposcopie du XXI° salon de gynécologie 2011.

- Par définition le CIN2  [1] est une entité histologique placée entre le CIN1 et le CIN3

- Le CIN2 serait à l’histologie ce que l’ASC-US est à la cytologie,

  • Une sorte de fourre tout intermédiaire
  1. Entre la lésion de Bas Grade (CIN1)
  2. Et la lésion de Haut Grade (CIN3)

- Pas assez grave pour être une CIN3, mais avec des anomalies cytonucléaires non banales, et qu’on ne trouve pas habituellement dans les CIN1.

- Cette classification est importante car à chaque classe correspond une conduite à tenir spécifique

CIN1 Abstention (surveillance)
CIN3 Conisation

- Le but de cette réflexion est donc tout simplement de répondre à cette question :

  1. Quels sont les CIN2 qu’on peut surveiller (comme un CIN1)
  2. Quels sont les CIN2 qu’on doit côniser (comme un CIN3)


- Un diagnostic de CIN2 ne tombe pas "comme ça"
- Il doit être intégré dans une Histoire  :

  1. Une Femme
  2. Un Virus
  3. Un Frottis
  4. Un Champ de bataille (Colposcopie = Épaisseur, Surface, Localisation)
  5. Enfin une Biopsie.

- Aboutissant à la stratégie Bayésienne appliquée à la pathologie cervicale en :

Code Vert Abstention
Code Orange Surveillance armée
Code Rouge Intervention


CIN2 & CODE ROUGE

Age > 40 ans
Frottis Asc-H ou Haut Grade
Virus 16+++,18,31,33,35,45,52,58
ColpoScopie Major Changes/Anomalies Majeures
Jonction Non vue ou Non totalement suivie même après écartement du col
Surface Plus de 2 Quadrants

En principe la présence d’1 seul de ces arguments suffit pour armer le "Code Rouge", Aboutissant à la cônisation.


CIN2 & CODE VERT

- CIN2 Bas Risque

Age < 30 ans
Frottis Asc-US ou Bas Grade
Virus 39,51,56,59,68
ColpoScopie Minor Changes/Anomalies Mineures
Jonction vue et suivie sur l’exocol
Surface 1 Seul Quadrant

En principe, la quasi unanimité des arguments est nécessaire pour activer le "Code Vert", car ils correspondent à la population des fortes régressions spontanées


CIN2 & CODE ORANGE

- Différences avec le Code Vert.

Age entre 30 ans & 40
Jonction Vue et suivie dans l’endocol
Surface 2 Quadrants

En principe, 1 ou 2 arguments présents activent le code Orange


SYNTHESE


- Le progrès en médecine scientifique c’est sans doute cette curieuse démarche qui consiste

  1. dans un premier temps à s’empresser d’oublier l’enseignement des anciens sous prétexte de gâtisme ou d’obsolescence,
  2. puis dans un second temps de ré-énoncer la même chose en se donnant l’impression de réinventer l’eau chaude.

- Il y a 20 ans on détruisait localement les CIN2 (Dysplasies Modérées) lorsqu’elles étaient entièrement accessibles sur l’exocol, et on conisait tout ce qui n’était ni clair, ni entièrement visible.

- La seule vraie avancée, semble être actuellement l’accord professionnel pour le traitement des lésions de bas grade CIN1 par le mépris.


Caricaturalement on peut donc classer les CIN2 en 2 entités


-1-

  1. CIN2 de la femme jeune de moins de 30 ans
  2. Sans enfant
  3. Diagnostiqué suite à un frottis ASCUS ou "Bas-Grade"
  4. Avec un Génotype viral Haut Risque différent du 16
  5. Colposcopie montrant une Zone acidophile limitée à un seul quadrant
  6. Totalement située sur l’exocol
  7. Et ne présentant que des anomalies mineures en tache de lait (fines, homogène, régulière)
Qui serait à considérer comme une CIN1+ A surveiller

-2-

  1. CIN2 de la femme Mûre de plus de 40 ans
  2. Ayant son compte d’enfants
  3. Diagnostiqué suite à un frottis Haut Grade ou "Asc-H"
  4. Avec éventuellement un Génotype viral Haut Risque HPV 16 (sachant que le typage viral n’est pas recommandé dans les frottis Haut Grade)
  5. Colposcopie montrant une Zone acidophile étendue à 3 ou 4 quadrants
  6. Filant dans l’endocol sans en voir totalement la fin
  7. Et présentant des anomalies majeures en coulée de bougie (épaisses & en relief, hétérogènes, irrégulières, vascularisées)
Qui serait à considérer comme une CIN3 A Coniser

- RAPPELS

  1. Le typage viral n’est requis que pour les frottis ASCUS
  2. Et s’il est demandé, le Génotypage est nécessaire pour alimenter l’algorithme (HPV-HR+ ne suffit plus)

ATTENTION

  1. Le rythme de 1 frottis tous les 3 ans entre 25 et 65 ans est un rythme de surveillance proposé dans une campagne de dépistage organisé,
  2. ce qui n’est absolument pas transposable à la pratique du dépistage individuel, qui est a priori le seul dépistage actuellement proposé dans l’hexagone.

- Qu’on nous serve donc d’abord un dépistage organisé, et nous appliquerons à ces populations le rythme qui lui correspond.

Ne mélangeons pas tout

SOURCES

- Salon de Gynécologie Pratique 2011 Atelier ColpoScopie->[http://www.gynecologie-pratique.com/congres/programme]
- Modérateur Joseph Monsonégo :

  1. Traiter les CIN1 ? Oui ou non ? Xavier CARCOPINO
  2. Quelles CIN2 prendre en charge ? Jean GONDRY
  3. La prise en charge des CIN doit-elle varier selon l’âge ? Jean-Luc MERGUI.

(Discussion JL Boulanger, JJ Baldauf)

- CNGOF - Mises à Jours en Gynécologie Médicale 2010

  1. Le Génotypage à quoi sert il vraiment ? (C.Muszinski & Coll-Amiens) [p.617-631]
  2. Repenser la classification ColpoScopique : (Jl Mergui & Coll) [641-656]

[1Cervical Intraepithelial Neoplasma